長(zhǎng)春760多家違規(guī)單位騙保 借用別人的醫(yī)保卡屬于騙保行為

　　近日，吉林省長(zhǎng)春市人力資源和社會(huì)保障局發(fā)出通報(bào)，今年8月到9月，長(zhǎng)春人社局對(duì)全市的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位進(jìn)行了歷史上力度的全面檢查，發(fā)現(xiàn)了大量問(wèn)題。

　　這次檢查了定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)1166家，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)551家，零售藥店559家，養(yǎng)老照護(hù)機(jī)構(gòu)56家。檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在的主要問(wèn)題集中在超限制用藥、掛床住院、冒名劃卡就醫(yī)、為非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)代劃醫(yī)保卡、上傳信息與實(shí)際不符等。

　　長(zhǎng)春市共對(duì)761家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)行了處罰，其中問(wèn)題比較嚴(yán)重的綠園正修國(guó)堂中醫(yī)門(mén)診部、經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)光明綜合門(mén)診部2家單位被解除了醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，其余的759家機(jī)構(gòu)被處以停網(wǎng)整頓、拒付違規(guī)費(fèi)用、扣除年度考評(píng)分、責(zé)令整改等處理，涉及拒付違規(guī)金額1000多萬(wàn)元。

　　長(zhǎng)春市人社局相關(guān)人員說(shuō)，這次檢查是歷史上力度比較大的一次。

　　“目的還是嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)的行為，由人社局組織，形成了若干個(gè)檢查小組，分別前往醫(yī)院、養(yǎng)老院、診所?？梢哉f(shuō)是范圍非常大，在歷史上也是次，利用了一個(gè)月完成了這次檢查任務(wù)。”

　　據(jù)介紹，長(zhǎng)春市人社局對(duì)存在違規(guī)行為的761家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、停網(wǎng)整頓、拒付違規(guī)費(fèi)用、扣除年度考評(píng)分、責(zé)令整改等處理，涉及拒付違規(guī)金額1000多萬(wàn)元。知情人士透露，這么大面積的查處，不少單位前來(lái)說(shuō)情。長(zhǎng)春市人社局相關(guān)人員說(shuō)，主要是相關(guān)單位對(duì)政策不夠了解。

　　“可能是相關(guān)單位對(duì)政府的相關(guān)醫(yī)保規(guī)定不太理解，疏于這方面的管理，所以他們就過(guò)來(lái)找，經(jīng)過(guò)解釋和溝通，讓他們了解政策，按照制度來(lái)執(zhí)行。這是我們的主要目的?！?

　　這次被查處的醫(yī)保定點(diǎn)單位不僅有民營(yíng)醫(yī)療結(jié)構(gòu)還有公立醫(yī)院，這些機(jī)構(gòu)均受到不同程度的處罰。業(yè)內(nèi)人士向中國(guó)之聲透露，類(lèi)似問(wèn)題在社會(huì)上普遍存在，但由于一些原因，監(jiān)管的難度也比較大。長(zhǎng)春市人社局相關(guān)人員說(shuō)，監(jiān)管中遇到一些難題。

　　“由于定點(diǎn)單位非常多，如果想達(dá)到全時(shí)全覆蓋的管理，難度非常大。通過(guò)群眾反映，還是有一些單位鋌而走險(xiǎn)。長(zhǎng)春醫(yī)保已經(jīng)建立了監(jiān)督平臺(tái)，通過(guò)在定點(diǎn)醫(yī)院和診所，安裝24小時(shí)的攝像頭，但這次檢查還是發(fā)現(xiàn)很多單位存在問(wèn)題?！?

　　中國(guó)衛(wèi)生法學(xué)會(huì)常務(wù)理事鄭雪倩分析認(rèn)為，從長(zhǎng)春這次檢查來(lái)看，出現(xiàn)這么大面積的違規(guī)行為，主要原因還在于醫(yī)保定點(diǎn)單位為了追求利潤(rùn)，而選擇違規(guī)操作，小診所和大醫(yī)院違規(guī)的利益驅(qū)動(dòng)不同。

　　"對(duì)大醫(yī)院，有些病人在門(mén)診報(bào)銷(xiāo)的比例受到一定限制，所以必須要住院，但住院又占據(jù)了有限的醫(yī)院資源，醫(yī)院就采取了掛床的方式，既滿(mǎn)足患者報(bào)銷(xiāo)，同時(shí)又不影響收病人，很多醫(yī)院不認(rèn)為這是騙保的行為。"

　　鄭雪倩說(shuō)，普通人的意識(shí)中，對(duì)哪些行為屬于騙保行為，應(yīng)該受到什么樣的處罰，并不十分了解。

　　"一些患者認(rèn)為，既然醫(yī)?？ㄊ俏业?，我不用的情況下，可以借給別人，他也不認(rèn)為這是一種違法違規(guī)的行為。這就導(dǎo)致醫(yī)院也好，診所也好，小醫(yī)院藥店也好，都出現(xiàn)了這種違規(guī)行為。"

　　實(shí)際上，“允許或者誘導(dǎo)非參保個(gè)人以參保人名義住院的;掛床住院或?qū)⒖砷T(mén)診治療的參保個(gè)人收治住院;偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗(yàn)報(bào)告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書(shū)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金;重復(fù)開(kāi)藥、超量開(kāi)藥、超禁忌癥使用、重復(fù)開(kāi)具診療項(xiàng)目等。這些都屬于騙保行為。”

　　在很多人看來(lái)，騙保和非法倒藥只是違規(guī)行為，但相關(guān)法律規(guī)定，涉及騙保數(shù)額在5000元以上的要負(fù)刑事責(zé)任。鄭雪倩說(shuō)，類(lèi)似現(xiàn)象仍屢禁不止，這說(shuō)明公眾對(duì)醫(yī)保基金的功能和作用，認(rèn)識(shí)的程度還不夠深入。

　　"醫(yī)保資金是有限的，大家積累這個(gè)基金，是要把它用在急危病人和大病需要救治的病人身上的，如果每個(gè)人都去浪費(fèi)的話(huà)，可能等到真正需要用這個(gè)錢(qián)救助自己的時(shí)候，就缺少了這方面的積累。"

　　鄭雪倩認(rèn)為，治理醫(yī)保資金使用亂象，有關(guān)部門(mén)在嚴(yán)厲打擊的同時(shí)，尤其要找到“病根”，細(xì)化醫(yī)保監(jiān)管制度，方便患者的同時(shí)，也要通過(guò)誠(chéng)信體系的建設(shè)，來(lái)約束個(gè)人和單位騙保的行為。

　　"全網(wǎng)監(jiān)控，可以把門(mén)診、藥店開(kāi)出的處方和用藥，納入計(jì)算機(jī)的管理，定期核查，看處方開(kāi)的是否合理，通過(guò)大數(shù)據(jù)的評(píng)估，而不是僅靠人去現(xiàn)場(chǎng)核查。"

　　記者梳理各地政策發(fā)現(xiàn)，在各地陸續(xù)展開(kāi)的醫(yī)保督查風(fēng)暴中，都已出臺(tái)明確政策，并輔以專(zhuān)項(xiàng)檢查與禁止條例，打擊騙保行為。各地醫(yī)保督查或?qū)殡S醫(yī)保局職能的落地，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套上“緊箍咒”。

　　推薦閱讀：

　　外地看病怎么報(bào)銷(xiāo) 醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算攻略